ケアタクシープラス　 　090-9835-8363
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Ｑ 1 お名前
Ｑ 2 ふりがな
Ｑ 3 メールアドレス
Ｑ 4 メールアドレス（確認用）
Ｑ 5 電話番号（携帯可）
Ｑ 6 御利用日（月日）
Ｑ 7 御利用時間（時分）
Ｑ 8 お迎えに上がる場所
ご自宅
病院
介護施設
その他
Ｑ 9 お迎え先ご住所
Ｑ 10 行き先（例　○○病院）
Ｑ 11 行き先住所（お分かりの範囲で）
Ｑ 12 お帰りのお迎え
必要
不要
Ｑ 13 車椅子等のご希望
普通車椅子
リクライニング車椅子
ストレッチャー
自己所有車椅子
Ｑ 14 必要な資器材
酸素ボンベ
吸引器
点滴棒
なし
Ｑ 15 追加介助
階段介助
病院内・家屋内介助
追加ヘルパー
看護師付添いサポート
なし
Ｑ 16 障害者手帳
あり
なし
Ｑ 17 タクシー券
あり
なし
Ｑ 18 ご連絡事項

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